Seguidores

Fdeandrea Atividade Física e Saúde

sexta-feira, 9 de novembro de 2012

“Atividade Física e Doenças Cardiovasculares”


A atividade física é um fator importante na prevenção primária e secundária, bem como no tratamento das várias doenças cardiovasculares (1). A inatividade física tem sido considerada um fator de risco importante das doenças cardiovasculares (2). Estudos têm demonstrado que pacientes com doenças cardíacas, que participam de programas de treinamento físico regular, e que recebem orientação sobre controle dos fatores de risco para doenças cardiovasculares, apresentam menor número de eventos pós-operatórios e de reinternações hospitalares, além de redução da mortalidade (3,4).
Na década de 40, surgiram os primeiros questionamentos sobre a conduta então preconizada do repouso prolongado no leito no manejo de pacientes portadores de doenças cardiovasculares. Juntamente com os resultados obtidos das pesquisas sobre os benefícios da atividade física para o sistema cardiovascular, houve uma mudança em relação à atividade física no tratamento dos pacientes cardiopatas (5).
Kellerman criou, em 1962, em Washington, o primeiro programa de exercícios físicos direcionados a pacientes infartados e de cirurgia valvar, com duração de 16 semanas, foi um marco inicial para criação de programas de reabilitação cardíaca (5).
Em 1986, Shephard realizou uma revisão abrangente destes estudos observacionais envolvendo atividade física e doenças cardiovasculares. Grande parte deles revelou uma menor taxa de DAC e mortalidade por todas as causas, específica para idade nos grupos mais ativos. Na maioria dos casos, registrou-se um risco duas a três vezes maior associado a um estilo de vida sedentário. Esses dados foram atualizados pela revisão de Powell et al., em 1987, apoiando a inferência de que a atividade física é inversa e casualmente relacionada à incidência de doença coronariana (1).
Ultimamente, a atividade física tem sido incorporada como uma conduta terapêutica no tratamento do paciente portador de cardiopatia, associado ao tratamento medicamentoso e às modificações de hábitos alimentares e comportamentais (4,6). Em recente meta-análise, foi confirmado o efeito benéfico da reabilitação cardíaca independente do diagnóstico da doença arterial coronariana, do tipo de reabilitação e da dose de intervenção do exercício. Foi ainda evidenciado que programas baseados no treinamento físico reduzem a mortalidade cardíaca e por todas as causas, apesar de não ter sido completamente elucidado o mecanismo preciso pelo qual a terapia com exercício melhora o índice de morbidade e mortalidade em pacientes com doenças cardiovasculares (3,4,6).

Inatividade física e consequências na saúde

    O corpo humano é planejado para movimentos e atividades, inclusive de nível extenuante, todavia a atividade física de intensidade leve e moderada faça parte do estilo de vida padrão. Não se pode esperar que o organismo humano tenha funcionamento ótimo e permaneça saudável por longos períodos se ele não for adequadamente utilizado. Assim, a inatividade física levou ao incremento - ao longo dos anos – de doenças crônicas, visto que pessoas sedentárias apresentam maior chance de desenvolver enfermidades crônicas como cardiopatia coronariana, hipercolesterolemia, câncer, obesidade, distúrbios musculoesqueléticos (7). De acordo com  a AMERICAN HEART ASSOCIATION apud ESPEJO; GARCÍA (8), a inatividade física é tida como o maior fator de risco de desenvolver problemas coronarianos cuja causa mais comum de lesão é denominada de aterosclerose coronária obstrutiva. Conforme ROBERGS E ROBERTS (9) é imputada a inatividade física como uma grande contribuição na formação do processo aterosclerótico.

Atividade física e exercício físico na profilaxia de DCV

A medicina preventiva e a área da saúde pública têm focado sua atenção para os fatores de risco modificáveis capazes de favorecer o desenvolvimento de doença arterial coronariana. Dentre eles pode-se elencar a hipertensão, hipercolesterolemia, tabagismo, obesidade e sedentarismo (10). Quando o indivíduo torna-se fisicamente ativo, boa parte desses eventuais problemas de saúde podem ser atenuados, para melhorar a fisiologia humana é necessário movimento diário do corpo, ou seja, ativá-lo por meio da atividade física.

    A atividade física é definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em gasto de energia. O exercício físico é conceituado como sendo um subconjunto da atividade física de modo planejado, estruturado e repetitivo cujo efeito é de manter ou melhorar um ou mais componentes da aptidão física (capacidade de realizar atividade física) PATE et al. (11). Desde a década de 1960, estudos têm demonstrado associação inversa da atividade física e aptidão cardiorrespiratória com a ocorrência das enfermidades cardíacas (10). Segundo BERLIN; COLDITZ apud FUNCH, MOREIRA; RIBEIRO (12), a atividade física regular está associada com inúmeros benefícios à saúde, incluindo a redução da incidência de doenças cardiovasculares, como as oriundas de aterosclerose coronariana e cerebrovascular.

    Segundo HEYWARD (13), a prática de atividade física regular constitui a melhor intervenção contra o desenvolvimento de várias doenças, distúrbios e indisposições, isto é, tem efeitos na prevenção de doenças, mortes prematuras e manutenção de uma melhor qualidade de vida. Consoante PATE et al. (11), a atividade física reduz o risco de desenvolver doenças coronárias por uma série de respostas fisiológicas e metabólicas, a saber: aumento do colesterol de lipoproteína de baixa densidade, redução do triglicérides séricos, atenuação da pressão arterial, redução do risco de trombose aguda, aumento da sensibilidade à insulina e redução da sensibilidade do miocárdio aos efeitos das catecolaminas, reduzindo desta forma o risco de arritmias ventriculares.

    Então, a atividade física ou o exercício físico apazigua as chances de ocorrência de uma série de problemas de saúde, inclusive o risco de ter um ataque cardíaco. Para FOSS; KETEYIAN (14), as possíveis respostas biológicas pelas quais a atividade física promove atenuação das taxas de mortalidades cardiovasculares incluem as seguintes: maior estabilidade elétrica do miocárdio (menores concentrações de catecolaminas em repouso e durante o exercício, maior limiar de fibrilação ventricular); menor trabalho do miocárdio e demanda do oxigênio (menor frequência cardíaca e pressão arterial em repouso e durante o exercício); melhor função do miocárdio (maior contratilidade miocárdica); suprimento de oxigênio ao músculo cardíaco mantido (progressão retardada da aterosclerose em virtude da menor adiposidade e dos maiores níveis de colesterol lipoprotéico de alta densidade).

Prescrição e benefícios da atividade física e exercício físico na profilaxia das DCV

    As doenças cardiovasculares são as maiores causas de morte da população em escala mundial. Preveni-las se torna uma preocupação emergencial no âmbito do setor de saúde. Adotar medidas preventivas – por meio de um estilo de vida saudável – como: controle da pressão arterial, da massa corporal, do estresse excessivo e da prática habitual de atividade física, certamente melhora padrão de saúde e previne contra doenças. Os cientistas do exercício e profissionais de saúde afirmam que a atividade física regular constitui a melhor defesa contra o desenvolvimento de inúmeras enfermidades, distúrbios e indisposições. Desta feita, a atividade física é importante na profilaxia de doenças e óbitos prematuros (7).

    A prática regular de atividade física é considerada um relevante componente de um estilo de vida saudável, que promove um funcionamento mais eficiente dos sistemas orgânicos, especialmente no cardiorrespiratório. Essa prática é capaz de minimizar os riscos de desenvolvimento das doenças cardiovasculares (10). A atividade física – salutar para a saúde – proporciona inúmeros benefícios à saúde das pessoas. Estudos realizados por meio de investigações epidemiológicas demonstram efeitos protetores gerados pela prática de atividade física habitual, incluindo as doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, diabetes insulino não dependente, osteoporose, câncer de cólon, ansiedade e depressão (11).

    Os pesquisadores sugerem que os exercícios físicos devam ser realizados três ou mais vezes por semana com duração de cerca de 30 minutos diários, de modo intermitente ou contínuo cuja intensidade gire em torno de 3 a 6 equivalentes metabólicos (METS). A intensidade é estabelecida entre 60% a 90% da frequência cardíaca máxima ou 50% a 85% do consumo máximo de oxigênio. Atividades essas suficientes para consumir aproximadamente 200 quilocalorias diárias.

    O exercício físico é aceito como agente preventivo e terapêutico de diversas moléstias, inclusive diante das cardiovasculares (15). Este age na profilaxia e no tratamento de doenças cardiovasculares e crônicas, imputando-se aspectos de ordem benéfica e protetora (16). Consoante POLLOCK et al. (1), tanto os exercícios de resistência aeróbia quanto os exercícios resistidos podem promover benefícios significativos nas aptidões físicas relacionados à saúde (resistência aeróbia, força e resistência muscular), favorecendo melhorias na função cardiovascular, metabólica, fatores de risco coronarianos e psicossociais.

Considerações finais

     Atividades físicas e exercícios são considerados medida não medicamentosa capaz de evitar problemas mais severos de saúde, pois atua no organismo como fator benéfico e protetor contra diversas enfermidades, como: hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes millitus, obesidade e especialmente as doenças cardiovasculares. Enquanto o sedentarismo pode dobrar o risco de ser acometido por alguma ocorrência cardiovascular grave - de modo independente -, a atividade física cotidiana realizada ao menos três vezes semanais e de intensidade moderada pode favorecer melhorias na saúde e na qualidade de vida da população em geral. Os ganhos advindos desta prática podem ser obtidos tanto pela realização dos exercícios de resistência cardiorrespiratória quanto do exercício de força. Ambos devem ser componentes indispensáveis na elaboração de um programa de condicionamento, que vise melhoria do desempenho e aptidões físicas relacionadas à saúde (17).
A prática regular de atividade física tem sido recomendada não apenas para a prevenção e reabilitação das doenças cardiovasculares, mas como estratégia importante de promoção de saúde (18). Sendo assim o mais importante é realiza-las sob a supervisão de uma equipe multidisciplinar qualificada.


Referências:

1. Polock MJ, Wilmark JH. Exercícios na saúde e na doença. 2ª ed. Rio de Janeiro:Medsi;1993.
2. Diário Oficial da União. Portaria nº 1893 de 15/10/2001. Criação do programa de prevenção com atividade física. Brasília;2001.
3. Charlson ME, Isom OW. Care after coronary-artery bypass surgery. N Engl Med. 2003;348(15):1456-63
4. Hedbäck B, Perk J, Hörnblad M, Ohlsson U. Cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery: 10-years results on mortality, morbidity and readmissions to hospital. J Cardiovasc Risk. 2001;8(3):153-8.
5. Silva E, Catai AM. Fisioterapia cardiovascular na fase tardia-fase III da reabilitação cardiovascular. In: Regenga MM, ed. Fisioterapia em cardiologia: da UTI à reabilitação. 1ª ed. São Paulo:Roca;2000. p.261-310.
6. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116(10):682-92.
7. Heyward, V. H. Avaliação física e prescrição de exercício – técnicas avançadas. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
8. Espejo, F. R., García, J. E. M. Ejercicio físico y problemas coronários. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Ano 13, Nº 121, Junho de 2008. http://www.efdeportes.com/efd121/ejercicio-fisico-y- problemas-coronarios.htm
9. Robergs, R. A.; Roberts, S. O. Princípios fundamentais de fisiologia do exercício para aptidão, desempenho e saúde. São Paulo: Phorte Editora, 2002.
10. Nahas, M. V. Atividade física, saúde e qualidade de vida: conceitos e sugestões para um estilo de vida ativo. Londrina: Midiograf, 2001.
11. Pate, R.R., Pratt, M, Blair, S.N, Haskell, W.L, Macera, C.A., Bouchard C, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273(5):402-7.
12. Berlin, J. A.; Colditz, G. A. A meta analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J. Epidemiol, vol. 132, p. 612-628, 1990.
13. Heyward, V. H. Avaliação física e prescrição de exercício – técnicas avançadas. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
14. Foss, M. L. e Keteyian, S. J. Bases Fisiológicas do Exercício e do Esporte. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
15. Lee, I. M.; Paffenbarger, R. S. JR. Physical activity and stroke incidence: the Harvard Alumni Health Study. Stroke. Vol. 29. nº 10, p. 2049-2054, 1998.
16. Krinski, K.; Elisangedy, H. M.; Gorla, J. I.; Calegari, D. R. Efeitos do exercício físico em indivíduos portadores de diabetes e hipertensão arterial sistêmica. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Ano 10, nº 93, fev/2006. http://www.efdeportes.com/efd93/diabetes.htm
17. Medeiros, James Fernandes de. Atividade física e exercício físico e os efeitos
18. BIJNEN F, CASPERSEN C, MOSTERD W. Physical inactivity s risk factor for coronary heart disease:a WHO and International Society and Federation of Cardiology position statement. Bulletin of the World Health Organization 1994; 72: 1-4.


quinta-feira, 4 de outubro de 2012

“LER (lesões por esforços repetitivos) e DORT (distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho) e Atividade Física”


 Introdução



No Brasil, a síndrome de origem ocupacional, composta de afecções que atingem os membros superiores, região escapular e pescoço, foi reconhecida pelo Ministério da Previdência Social como Lesões por Esforços Repetitivos (LER), por meio da Norma Técnica de Avaliação de Incapacidade (1). Em 1997, com a revisão dessa norma, foi introduzida a expressão Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT).

L.E.R e D.O.R.T

    LER (Lesões por Esforços Repetitivos), DORT (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho) são consideradas síndromes de dimensões sociais e econômicas que refletem diretamente na capacidade funcional do trabalhador dificultando a forma de exercer suas atividades e funções causando um grande sofrimento decorrente desse mal, gerando custos significativos para as organizações e o Estado. Nos últimos 20 anos têm aumentado progressivamente o número de pessoas afetadas pelas LER/DORT (2).
    As LER/DORT no Brasil representa o principal grupo de agravos à saúde entre as doenças ocupacionais. Trata-se de afecções com dimensões epidêmicas em diversas categorias profissionais crescente em vários países do mundo. Suas características são representadas sob diferentes formas clínicas causando questionamentos sobre os limites do papel do médico e de outros profissionais dentro da equipe de assistência, dificultando o manejo por parte de equipes de saúde e de instituições previdenciárias (3).
    O termo Lesões por Esforços Repetitivos (LER), adotado no Brasil, está sendo, aos poucos, substituído por Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT). Essa denominação destaca o termo distúrbio ao invés de lesões, o que corresponde ao que se percebe na prática: ocorrem distúrbios em uma primeira fase precoce, tais como fadiga, peso nos membros e dor, aparecendo, em uma fase mais adiantada, as lesões (2).

Estágios evolutivos da LER/DORT

    Para Oliveira (4) a LER/DORT pode ser classificada em quatro graus:
·         GRAU I: Sensação de peso e desconforto no membro afetado. Dor espontânea no local, às vezes com pontadas ocasionais durante a jornada de trabalho, que não interferem na produtividade. Essa dor é leve e melhora com o repouso. Não há sinais clínicos. 
·         GRAU II: Dor mais persistente e mais intensa. Aparece durante a jornada de trabalho de forma contínua. É tolerável e permite o desempenho de atividade, mas afeta o rendimento nos períodos de maior esforço. 
·         GRAU III: A dor torna-se mais persistente, mais forte e tem irradiação mais definida. Aparecem mais vezes fora da jornada, especialmente à noite. Perde-se um pouco a força muscular. 
·         GRAU IV: Dor forte, contínua, por vezes insuportável, levando ao intenso sofrimento. A dor se acentua com os movimentos, estendendo-se a todo o membro afetado.

  Agentes Causadores da DORT/LER

    Segundo o PUBLIC HEALTH INSTITUTE (5), as causas da DORT/LER seriam originadas por movimentos repetitivos e contínuos. Ele fala também que o esforço excessivo, má postura, estresse e más condições de trabalho contribuem para o aparecimento das DORT/LER. Para o autor em casos mais extremados pode ainda causar sérios danos aos tendões, dores na região afetada e consequente perda de movimentos.
    Strazenwski (6) concorda com o autor acima citado e acresce afirmando que as principais causas da DORT/LER seriam:

. Ambiente de trabalho desconfortável;
. Atividades que exigem força excessiva com as mãos;
. Posturas incorretas;
. Repetições de movimentos;
. Atividades esportivas que exigem grande esforço dos membros superiores;
. Ritmo intenso de trabalho;
. Jornada de trabalho prolongada ou dupla jornada.
Seguindo o autor, todos estes fatores seriam responsáveis por desencadear um processo evolutivo da doença até chegar ao ponto, onde o indivíduo não suportaria mais as dores, tendo que se afastar do serviço.

 Shain (7) estudou os benefícios e efeitos percebidos por trabalhadores logo após a prática de ginástica laboral e identificou os tipos de DORT/LER mais frequentes nos trabalhadores. Segundo ele seriam descritas em ordem de importância desta forma:
·         BURSITE – Seria a inflamação das bursas (pequenas bolsas de paredes muito finas encontradas entre os ossos e os tendões das articulações dos ombros);
·         CISTOS SINOVIAIS – São tumefações esféricas, únicas, macias, indolores e flutuantes que ocorrem devido ao alto grau de degeneração mixóide do tecido sinovial periarticular ou peritendíneo. São encontrados com maior frequência na face extensora do carpo. Seu aparecimento é ocasionado por trabalhos manuais que exijam muita força.
·         DEDO EM GATILHO ou também conhecido como (Tenossinovite Estenosante) – Ela é causadora da impossibilidade de se estender o dedo devido estreitamento da passagem dos tendões flexores aumentando o atrito destes, provocando inflamação local.
·         DISTROFIAS SIMPÁTICOS – REFLEXAS: São dores intermitentes provocando atrofia muscular da região. Promovem a restrição articular, porosidade óssea e impotência de funcionamento do sistema muscular, quando não tratada a tempo.
·         DOR ÁLGICA MIOFACIAL – Esta é caracterizada pela contração prolongada dolorosa dos músculos, pela prática de atividade extenuante ou stress emocional.
·         EPICONDILITE – É encontrada no cotovelo provocando a inflamação das estruturas do mesmo. É caracterizada por ruptura ou estiramento das membranas interósseas, ocasionando uma inflamação capaz de atingir tendões e músculos. Acontece ao nível dos epicôndilos laterais, também conhecidas como “tennis elbow”, que significa cotovelo de tênis, comum em fisiculturistas que carregam muito peso, e até mesmo em trabalhadores artesanais ou donas de casa.
·         SÍNDROME CÉRVICO-BRAQUIAL – É a compressão do nervo braquial ou tensão muscular da coluna cervical.
·         SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO – Neste caso seria a compressão do feixe do vásculo-nervoso num estreito triângulo formado pelos músculos escaleno anterior e médio juntamente com a primeira costela. Ocorre em trabalhadores que mantêm os braços elevados por períodos prolongados ou que comprimem o ombro contra algum objeto. Podemos citar como exemplo, o uso prolongado e diário de telefone apoiado entre a orelha e o ombro.
·         SÍNDROME DO PRONADOR REDONDO – É a compressão do nervo mediano, abaixo da junção do cotovelo, entre os dois ramos do músculo pronador redondo ou dos tecidos que revestem o bíceps ou na arcada dos flexores dos dedos.
·         TENDINITE – Seria a inflamação aguda ou crônica dos tendões. Encontrada com maior freqüência nos músculos flexores dos dedos pela movimentação freqüente e período de repouso insuficiente da musculatura envolvida. Manifesta-se, através da dor na região que é agravada por movimentos voluntários, apresentando edema e crepitação na região, sendo ele de dois tipos: Tendinite Bicipital e Tendinite do Supra-Espinhoso.
·         TENDINITE BICIPITAL – É a inflamação do tendão do bíceps, provocada por atividades repetitivas, exercícios musculares intensos ou de trauma dos ombros.
·         TENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO – É a inflamação do tendão do músculo supra espinhoso em torno da articulação do ombro pela atividade repetida do braço.
·         TENOSSINOVITE – Esta seria a inflamação aguda ou crônica das bainhas dos tendões. Assim como a tendinite os dois principais fatores causadores da lesão são: movimentação frequente e período de repouso insuficiente.
·         SÍNDROME DE QUERVAIN – É o fechamento doloroso da bainha comum dos tendões do longo abdutor do polegar e do extensor curto do polegar. Estes tendões correm dentro da mesma bainha; quando friccionados, costumam inflamar-se. O principal sintoma é a dor muito forte, no dorso do polegar.
·         SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO (STC) – Seria a compressão do nervo mediano no túnel do carpo. As causas mais comuns deste tipo de lesão são a exigência de flexão do punho, a extensão do punho e a tenossinovite ao nível do tendão dos flexores.
·         SÍNDROME DO CANAL DE GUYON – É a compressão do nervo ulnar ao nível do chamado canal de Guyon no punho, causando distúrbio de sensibilidade no quarto e quinto dedos e ocasionando distúrbios motores na face palmar.


O Papel da Atividade Física:

Adams et al (8), diz que a identificação, o tratamento e a prevenção dos riscos a que são submetidos os trabalhadores, dentro e fora do trabalho, devem fazer parte, como principal fator, de um programa de prevenção das lesões por esforços repetitivos. O (9), estabelece que é de competência do empregador a realização da análise ergonômica do trabalho para avaliar a adaptação das condições laborais às características psicofisiológicas do trabalhador.
As pesquisas já demonstram que existem ganhos significativos para a saúde quando uma pessoa adere a um programa de exercícios físicos. Mostram também que essa é a melhor forma de prevenção a patologias crônicas e agudas, pois estimula de uma forma positiva o sistema osteomuscular, cardiorrespiratório, e ainda traz benefícios psíquicos. A prática de atividade física regular está associada à redução do risco de desenvolvimento de diversas doenças crônicas, muitas das quais causas principais de morte prematura e dependência funcional em vários países do mundo, inclusive o Brasil (10).

As definições da Ginástica Laboral:

        A ginástica laboral pode ser entendida, de acordo com o que diz Lima (11), como um conjunto de práticas físicas, elaborados de acordo com o tipo de trabalho realizado na empresa, com o objetivo de compensar as estruturas mais utilizadas no trabalho e ativar as que não são requeridas, relaxando-as.
    Dessa forma, de acordo com Duarte (12) se pode considerar a ginástica laboral como um meio de prevenção para as doenças ocupacionais como LER/ DORT, estresse e depressões assim como forma de sociabilizar os funcionários para que, os mesmos tenham uma convivência prazerosa, uma autoestima elevada e um autoconhecimento maior.
    Para Oliveira (4) a ginástica laboral tem como finalidade fundamental a prevenção e diminuição dos casos de DORT. De acordo com Duarte (12) a ginástica laboral também pode ser implantada como uma intervenção ergonômica, já que a mesma proporciona benefícios para a saúde dos funcionários que a praticam.
    A ginástica laboral por ser um programa de curta duração e de baixa intensidade não leva o trabalhador ao cansaço e não provoca sudorese, pois a mesma respeita o tipo de vestimenta que os funcionários utilizam para executar seu trabalho, assim como suas individualidades e restrições.
    Segundo Martins (13), a ginástica laboral apenas classifica-se em preparatória (antes da jornada de trabalho) e compensatória (durante/após o trabalho). De acordo com ele a ginástica laboral preparatória é mais indicada para os trabalhadores com tarefas que se utilizam de força em seus movimentos, para que ocorra aquecimento músculo articular e posteriormente, aumento da circulação sanguínea periférica. Por sua vez, a ginástica laboral compensatória deve conter alongamento estático a fim de ativar os grupos musculares mais utilizados durante o dia-a-dia laboral. As ginásticas realizadas nos finais do expediente também podem ser chamadas de ginástica de relaxamento.


Considerações finais:

     É possível concluir que a prevenção da DORT/LER se torna muito importante na medida em que o trabalhador, independente da atividade exercida esteja sempre sujeito a doenças independendo de sua atividade.
    A prevenção sem dúvidas vem se tornando a melhor e mais barata alternativa do setor empresarial para minimizar ou até mesmo evitar a doença, fazendo com que estes empresários melhorem o ambiente laborativo através de medidas de segurança, ergonômicas e principalmente melhorando a qualidade de vida no trabalho.
    Desta forma com a inclusão de medidas de conscientização, os gastos com indenizações por invalidez, afastamento do trabalho, ou substituições de funcionários tendem a diminuir muito, além é claro de auxiliar na diminuição do absenteísmo e dos acidentes laborais, o que poderia levar a um aumento gradual da produtividade nas empresas.
    Quanto a prevenção seria não só incluir um programa de atividades físicas para os funcionários, mas sim tentar evitar a doença de todas as formas, e que para isso seria imprescindível que fosse realizada uma análise ergonômica dos postos de trabalho, seguida da adequação destes locais de trabalho em função de cada pessoa.
     É praticamente uma unanimidade entre os autores que a diminuição dos índices de doenças ocupacionais possui relação direta com o condicionamento físico do funcionário, onde se melhorado, acontecerá à inexistência ou a diminuição do aparecimento de doenças decorrentes do labor (14).
Pode-se concluir a relevância da Ginástica Laboral (GL) no ambiente de trabalho, por prevenir alguns distúrbios osteomusculares como a LER/DORT, além de ser uma proposta interessante, que vem produzindo efeitos positivos no combate ao sedentarismo e suas consequências, conscientizando os trabalhadores sobre a importância da movimentação natural do corpo, conservação da postura e sua saúde, tão fundamentais para o desempenho profissional e a harmonização no ambiente de trabalho bem como um fator satisfatório para a maioria das empresas que através da G.L. investe na melhoria da imagem da instituição junto aos empregados e a sociedade, contribuindo para a manutenção do bem estar físico mental e social de seus colaboradores gerando assim um aumento de produtividade (15).


Referências Bibliográficas:

1-      L.E.R. Lesões por Esforços Repetitivos. Normas técnicas para avaliação da incapacidade. Brasília: INSS/CGSP; 1991.
2-      RAGASSON, C. A. P.; LAZAROTTO, E. L.; RUEDELL, A. M. / RUEDELL, A. Estudo das condições de trabalho. In: 2 Seminário Nacional Estado e Políticas Sociais no Brasil, 2005, Cascavel
3-      MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo de investigação, diagnóstico, tratamento e prevenção de LER/DORT. Secretária de Políticas de Saúde. Brasília, 2000.
4-      OLIVEIRA, J. R. G. A Prática da Ginástica Laboral. 3. ed. Rio de Janeiro: Editora Sprint, v. 01. 133, 2006.
5-      PUBLIC HEALTH INSTITUTE - CALIFORNIA DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES. The California 5 a Day Campaign.
6-      STRAZENWSKI, L. Wellness programs. Rough Notes, Indianapolis v.146, n.3; p.134- 135, Mar. 2003.
7-      SHAIN, M; KRAMER, D. M. Health promotion in the workplace: framing the concept; reviewing the evidence. Occupational Environmental Medicine [S.l.], 61, p.643-648, 2004.
8-      ADAMS et al., Princípios of Neurology, 6th Ed, p. 1360; Pain 1995 oct; 63 (1): 127-33).
9-      UNITED STATES DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. The power of prevention: reducing the health and economic burden of chronic disease. Atlanta (GA/USA): Centers for Disease Control and Prevention, 2003. 12 p.
10-  Barros, M. V. G. e Santos, S. G. - A atividade física como fator de qualidade de vida e saúde do trabalhador - núcleo de pesquisa em atividade física e saúde - CDS/UFSC.
11-  LIMA, Valquiria de. Ginástica Laboral: atividade física no ambiente de trabalho. 2ed. São Paulo: Phorte, 2005.
12-  DUARTE, M. de F. Efeitos da ginástica laboral em servidores da Reitoria da UFSC. In: Revista Brasileira de Ciência e Movimento, Brasília, v.8,n.4, p.07-13, set. 2000.
13-   MARTINS, Caroline de Oliveira. Repercussão de um programa de ginástica laboral na qualidade de vida de trabalhadores de escritório. 2005. 184f. p. 21-82. Tese (Doutorado em Engenharia de Produção) – Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, Centro Tecnológico, Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 2005.
14-  Araújo et al. DORT/LER: um olhar conscientizador e prevencionista. http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 14 - Nº 138 - Noviembre de 2009
15-  Azevedo, P. G. de. e Granado, S. O. A importância da ginástica laboral na prevenção de LER/DORT. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 148, Septiembre de 2010. http://www.efdeportes.com/.



terça-feira, 11 de setembro de 2012


“Exercício Físico, Humor e Bem-Estar”


 A prática regular de exercício físico tem sido reconhecida como uma alternativa não medicamentosa ao tratamento e a prevenção de doenças crônico-degenerativas, promovendo a saúde e a sensação de bem-estar com benefícios evidentes tanto na esfera física quanto cognitiva (1).
A maioria das pessoas experimenta sensação de bem-estar após o envolvimento em exercício físico (2). Dentre os diversos fatores envolvidos nesse sentimento de bem-estar, pode-se citar a comprovada existência de uma relação positiva entre medidas afetivas e exercício físico (3). Assim sendo, o envolvimento de indivíduos com exercício físico, está associado a maiores níveis de satisfação com a vida e felicidade (4).
Na associação do exercício físico a benefícios promovidos na esfera física e cognitiva, o estado de humor, que pode ser entendido como um conjunto de sentimentos subjetivos e visto como uma representação da saúde psicológica do indivíduo (5), interagindo com o bem-estar, apresentando alterações frente a diferentes formas de prescrição do exercício físico (6).
O humor negativo é considerado um fator de risco para diversas doenças sendo o humor positivo, dentro do intervalo normal, um importante preditor da saúde e da longevidade (7), demostrando que o estado de humor e a sensação de bem-estar são importantes aspectos a serem explorados na literatura em relação ao exercício físico intenso como opção para indivíduos jovens.
Apesar da relação positiva entre exercício e saúde psicológica, grande parte da população não usufrui esses benefícios, já que apenas uma pequena parcela se exercita suficientemente e a outra grande parte é completamente sedentária (8).
No Brasil, uma recente publicação revelou que somente 13% dos adultos realizam 30 minutos de atividade física em um ou mais dias na semana, reduzindo para 3,3% quando perguntados se realizavam atividade física pelo menos 30 minutos, 5 ou mais dias por semana (9). Estima-se que o estudo dos mecanismos envolvidos na regulação e na melhoria do estado psicológico pelo exercício pode auxiliar no desenvolvimento de estratégias de adesão aos programas de atividade física, sendo de grande relevância para as ciências do esporte e para a saúde pública. Uma das explicações mais utilizadas e testadas para explicar os benefícios psicológicos do exercício tem sido a hipótese das endorfinas, segundo a qual a elevação do nível de endorfina estaria associada às mudanças psicológicas positivas induzidas pelo exercício, como a diminuição da ansiedade, da depressão, o aumento do vigor e do bem-estar (10).

As endorfinas

Peptídeos opióides endógenos são substâncias envolvidas na regulação de vários processos fisiológicos do sistema nervoso central, atuando como neuro-hormônios e neurotransmissores, sendo classificados em três grandes grupos: encefalinas, dinorfinas e endorfinas. Os primeiros estudos que verificaram as alterações dessas substâncias utilizaram modelos animais, os quais são os únicos que suportam a hipótese de que o exercício altera os níveis desses peptídeos no sistema nervoso central (11). Dentre os opióides endógenos, a bendorfina é a substância mais investigada. Na década de 80, cresceram os estudos sobre sua liberação pelo exercício em humanos (12). A bendorfina e seu imediato precursor, blipotropina, são originados a partir da molécula pró-opiomelanocortina (POMC), sendo liberados pela hipófise anterior, juntamente com o hormônio adrenocorticotrópico (ACTH). Estudos mostram que a b-endorfina e o ACTH são liberados em quantidades similares após o exercício (13). As endorfinas possuem efeitos analgésicos, eufóricos e aditivos, tendo implicações em diferentes sistemas e fenômenos do organismo (12).
Devido às suas propriedades, muitos dos efeitos positivos do exercício sobre a saúde mental têm sido atribuídos a uma indução da produção de opióides endógenos, principalmente de b-endorfina, embora os mecanismos que medeiam esta ativação sejam pouco conhecidos. Neste sentido, a hipótese das endorfinas preconiza que o aumento das endorfinas circulantes durante e após o exercício estaria associado a sentimentos de euforia e uma redução da ansiedade, tensão, raiva e confusão mental(10). Sabe-se que o aumento das endorfinas circulantes se dá pela ativação do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenocortical, podendo ultrapassar até cinco vezes os valores basais, sendo esta resposta variável em função da intensidade e duração do exercício(12). Os estudos reportam aumentos significativos de endorfina plasmática somente em condições anaeróbias ou acima do limiar anaeróbio(14). Por outro lado, esforços submáximos com duração superior a 60 minutos também produzem aumentos de endorfina(12). Resumidamente, a literatura analisada indica que exercícios de alta intensidade (acima de 70% VO2máx) e/ou aqueles de longa duração otimizam a liberação de endorfinas, apontando indicações para a prescrição de exercícios físicos com o objetivo de promover melhorias psicológicas.

Conclusão
A despeito da explicação para a melhoria do humor induzida pelo exercício, torna-se relevante salientar que, independente das hipóteses, as atividades físicas têm demonstrado, tanto cientificamente como na subjetividade de seus praticantes, ser um método eficaz e importante na aquisição de benefícios psicológicos e fisiológicos, proporcionando melhores condições de saúde e qualidade de vida. Por isso, aliado ao estudo teórico das alterações psicológicas do exercício, devem ser desenvolvidas estratégias para que todas as pessoas possam desfrutar dos seus benefícios (15).


Referencias Bibliográficas.
1-      Warburton, D. E. R., Nicol, C. W., & Bredin, S. S. D. (2006). Health benefits of physical activity: The evidence. The Canadian Medical Association Journal.
2-      Zmijewski, C. F., & Howard, M. O. (2003). Exercise dependence and attitudes toward eating among young adults. Eating Behaviors.
3-      Parfitt, G., Markland, D., & Holmes, C. (1994). Responses to physical exertion in active and inactive males and females. Journal of Sport & Exercise Psychology.
4-      Stubbe, J. H., De Moor, M. H. M., Boomsma, D. I., & De Geus, E. J. C. (2007). The association between exercise participation and well-being: A co-twin study. Preventive Medicine.
5-      Boyle, G. J., & Joss-Reid, J. M. (2004). Relationship of humour to health: A psychometric investigation. British Journal of Health Psychology. Yeung, R. R. (1996). The acute effects of exercise on mood state. Journal of Psychosomatic Research.
6-      Yeung, R. R. (1996). The acute effects of exercise on mood state. Journal of Psychosomatic Research.
7-      Young, S. N. (2007). How to increase serotonin in the human brain without drugs. Journal of Psychiatry and Neuroscience.
8-      U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS) Physical activity and health: a Report of the Surgeon General. Atlanta: 1996.
9-      Monteiro CA, Conde WL, Matsudo SM, Matsudo VR, Bonsenor IM, Lotufo PA. A descriptive epidemiology of leisure-time physical activity in Brazil, 1996-1997. Pan Am J Public Health: 2003.
10-  Morgan WP. Affective beneficence of vigorous physical activity. Med Sci Sports Exerc. 1985.
11-   Thóren P, Floras JS, Hoffmann P, Seals DR. Endorphins and exercise: physiological mechanisms and clinical implications. Med Sci Sport Exerc, 1990.
12-  Schwarz L, Kindermann W. Changes in B-Endorphin levels in response to aerobic and anaerobic exercise. Sports Med, 1992.
13-  DeVries WR, Bernards NT, DeRooij MH, Koppeschaar HP. Dynamic exercise discloses different time-related reponses in stress hormones. Psychosom Med, 2000.
14-  Harbach H et al. B-endorphin (1-31) in the plasma of male volunteers undergoing physical exercise. Psychoneuroendocrinol, 2000.
15-  Werneck et al. Mecanismos de Melhoria do Humor após o Exercício. R. bras. Ci. e Mov,2005.

segunda-feira, 2 de julho de 2012

Formas de obtenção de energia para a prática de atividade física



Atividade física é qualquer movimento do corpo produzido através da contração da musculatura esquelética (1). Nahas assume a definição de Haskell e Kiernan e acrescenta que este movimento gere um gasto energético acima dos níveis de repouso (2).
   O exercício físico é uma condição onde ocorre um aumento da demanda energética do organismo visando a manutenção da atividade muscular. A energia derivada dos nutrientes ingeridos na alimentação tem fundamental importância para o fornecimento de energia química, contribuindo com a manutenção do trabalho muscular a partir da geração de adenosina trifosfato (ATP) (3).
Dentre os vários sistemas envolvidos no fornecimento energético para ressíntese de ATP, podemos destacar o papel das reservas de substratos energéticos que, por diferentes vias de fornecimento de energia, contribuem para a constante homeostase energética (4).
 A intensidade e/ou a duração do esforço, bem como o estado inicial das reservas de substratos energéticos e o nível de treinamento do atleta podem interferir sobre a predominância na ativação de uma ou de outra via metabólica, indicando maior utilização de um determinado substrato energético. Assim, os fosfatos de alta energia, os estoques de glicogênio muscular e hepático, e os lipídeos estocados nos adipócitos podem contribuir com maior ou menor magnitude com a geração de energia durante o exercício (4).
Atividades realizadas por um longo período de tempo podem apresentar um equilíbrio (steady-state) entre a capacidade de geração de energia e a demanda decorrente da atividade muscular. Contudo, nos momentos iniciais do esforço e em exercícios severos, a ativação das reservas de substratos energéticos torna-se fundamental para o atendimento da maior exigência metabólica. Desta forma, o funcionamento e/ou a ativação destas vias de fornecimento de energia tem como objetivo fornecer uma quantidade adequada de nutrientes para o desempenho da atividade muscular (5).

Metabolismo e exercício

    As reservas de substratos energéticos dos diferentes tecidos têm fundamental papel na manutenção da homeostase orgânica uma vez que a impossibilidade de armazenamento de grandes quantidades de ATP nas células gera a contínua necessidade de sua ressíntese. As vias geradoras de energia pela utilização das reservas de substratos teciduais podem depender ou não da presença de oxigênio para a ocorrência de suas reações, sendo que a predominância destas vias metabólicas tem íntima relação com a duração e intensidade da atividade. O sistema de fornecimento de energia dependente de oxigênio (aeróbio) produz ATP continuamente, porém sua velocidade de produção é baixa. Nos momentos iniciais, devido ao aumento abrupto da necessidade energética, a ativação da via anaeróbia tem grande participação no fornecimento energético, em função do déficit inicial de oxigênio. Nesta fase inicial de transição o composto de alta energia creatina-fosfato (CP) é o principal responsável pelo desempenho do trabalho muscular durante o exercício, principalmente nos segundos iniciais observaram significativa redução das concentrações de creatina fosfato muscular após 1 minuto de exercício a 55% do consumo máximo de oxigênio, indicando a importância deste substrato nos momentos iniciais do esforço. A glicólise anaeróbia também tem fundamental importância para a geração de ATP durante os primeiros minutos de atividade, podendo utilizar glicogênio muscular como substrato energético. Esta participação do metabolismo anaeróbio pode ser confirmada pela observação de ausência de modificações significativas do VO2 no inicio do exercício (6).
    Com o prolongamento da sessão de esforço, a participação do metabolismo aeróbio torna-se mais pronunciada, não excluindo a contribuição da via anaeróbia no fornecimento energético. Contudo, em exercícios com intensidades elevadas o déficit de oxigênio pode continuar a ser observado, uma vez que o VO2 não consegue suprir a demanda (7). 


Atividades Aeróbias X Atividades Anaeróbias

Nos esforços de alta intensidade (anaeróbio) as moléculas de ATP necessárias à manutenção do trabalho muscular são sintetizadas, inicialmente, por intermédio de outro composto fosfórico de alta energia denominado fosfato de creatina - PC. Por esse sistema energético, considerando que o PC apresenta energia livre de hidrólise mais alta que ATP, quando a ligação entre as moléculas de creatina e de fosfato é desfeita, seu fosfato é unido ao ADP, formando os ATPs necessários à contração muscular (3).
Apesar de existir de 3 a 5 vezes mais do que ATP, o fosfato de creatina também é armazenado em pequenas quantidades. Portanto, o fornecimento de energia, por essa via metabólica também é muito reduzido e atende aos esforços físicos de elevada intensidade por não mais do que 8-10 segundos. Dessa maneira, por exemplo, o fosfato de creatina deverá ser o principal responsável pela produção de ATPs em exercícios físicos que envolvam corridas rápidas em distância curtas, saltos sucessivos (3).
A menos que se diminua a intensidade, para que o esforço físico possa ser mantido por mais algum tempo, uma segunda via metabólica é acionada com o intuito de produzir os ATPs necessários à continuidade das contrações musculares, a glicólise  e levantamento de grandes pesos (8).
Se os esforços físicos forem de elevada intensidade, ou seja, quando é necessária a produção de um número de moléculas de ATPs relativamente alto num espaço de tempo bastante curto, elevando a velocidade metabólica na produção de energia, deverá ser ativado o sistema anaeróbio, pois o fornecimento de oxigênio para as reações torna-se insuficiente (5).

Contudo, se os esforços físicos forem de baixa a moderada intensidade, exigindo, por sua vez, menor velocidade metabólica na produção de ATPs, deverá ser ativado predominantemente o sistema aeróbio, tendo em vista que as reações metabólicas realizadas na presença do oxigênio são suficientes para produzir o ATP necessário. (3).
Com isto em mente e admitindo que estão sendo analisados os esforços físicos de elevada intensidade, a via metabólica acionada mais especificamente é a glicólise anaeróbia.
A glicólise anaeróbia consiste na degradação do glicogênio ou da glicose para piruvato ou lactato mediante o envolvimento de uma série de passagens enzimáticas catalizadoras, o que resulta na produção das moléculas de ATP. O carboidrato é depositado nos músculos em forma de glicogênio e passa para o sangue em forma de glicose.
Portanto, ao se realizarem esforços de grande intensidade, deverá ocorrer acúmulo de lactato no grupo muscular ativo e, na sequência, será difundido para a corrente sanguínea.
Quando a intensidade dos esforços físicos diminui, permite que o sistema de produção de energia venha a sintetizar os ATPs, necessários à contração muscular a partir do metabolismo aeróbio. Neste aspecto, quanto mais tempo durarem os esforços físicos, maior deverá ser a participação das reações oxidativas nas exigências energéticas, ao mesmo tempo em que a produção de energia por meio das vias anaeróbias diminuirá gradativamente.
Ao contrário do metabolismo anaeróbio, em que apenas o carboidrato é utilizado como substrato energético, o metabolismo aeróbio pode usar, além do carboidrato, os lipídios e, em casos de duração extrema, as proteínas, como substratos para a produção de ATPs. Além do mais, o metabolismo aeróbio é o mais eficiente do ponto de vista de produção energética, pois além de sintetizar ATPs sem acúmulo de ácido lático, por essa via, forma-se muito mais ATPs comparativamente com a via anaeróbia (3).
A produção de energia por via aeróbia resulta do produto final de um complexo processo de reações que ocorrem no interior da mitocôndria, com a participação de enzimas oxidativas, levando à quebra de carboidratos na forma de glicose, e de gorduras na forma de ácidos graxos livres, em moléculas de ATP, dióxido de carbono e água. Deve-se ressaltar que as proteínas, na forma de aminoácidos, somente entram em ação na produção de ATPs quando as exigências energéticas são extremamente elevadas e as fontes dos demais substratos já se encontram bastantes reduzidas.
Quanto à duração, com o passar do tempo sob esforço físico, os estoques do glicogênio muscular diminuem e concomitantemente as quantidades de ácidos graxos livres na corrente sanguínea se elevam. Assim, a participação dos substratos na produção de energia tende a se inverter, diminuindo a participação do metabolismo de carboidratos e acentuando a participação do metabolismo do metabolismo de gorduras (9).
Com relação à intensidade, em esforços físicos de baixa a moderada intensidade as necessidades energéticas são atendidas prioritariamente pelos ácidos graxos livres, no entanto, ao elevar o nível de intensidade, a glicose passa a ser a principal fonte de energia (10).
Outro aspecto que pode interferir na utilização da gordura como fonte de energia é o maior acúmulo de ácido lático. Quando existe maior quantidade de lactato sanguíneo, o uso do ácido graxo livre como fonte de energia pode ser dificultado em razão de o ácido láctico interferir de forma acentuada na mobilização do próprio ácido graxo livre a partir do tecido adiposo.
Logo, durante o esforço físico a nível submáximo, o indivíduo mais ativo deverá demonstrar maiores possibilidades de utilização do ácido graxo livre como fonte de energia do que o sedentário, em razão de apresentar tendência à concentração de lactato em níveis mais baixos (11).
Nos programas de atividades físicas voltados à promoção da saúde, deve-se privilegiar as atividades que utilizam a gordura como substrato energético na produção de ATPs, ou seja, esforços físicos de baixa a moderada intensidade durante um período de tempo prolongado (ciclismo, caminhadas, corridas, natação), considerando que as gorduras representam o maior depósito de energia no organismo humano (12).
Apesar de a atividade aeróbia ser muito importante na prevenção de doenças cardiovasculares, ressaltamos que a força muscular e a flexibilidade são fundamentais para uma boa saúde. As pessoas que têm mais flexibilidade e força são capazes de realizar suas tarefas diárias com mais facilidade, além de terem menor risco de problemas músculos-esqueléticos (13).




Referencias Bibliográficas:

1-    Haskell WL, Kiernan M. Methodologic issues in measuring physical activity and physical fitness when evaluating the role of dietary supplements for physically active people. Am J Clin Nutr 2000.
2-    Nahas MV. Atividade física, saúde e qualidade de vida: conceitos e sugestões para um estilo de vida ativo. 2 a ed. Londrina: Midiograf, 2001.
3-    McARDLE, W.D.; KATCH, F.L.; KATCH, V. Transferência de energia no exercício. In: McARDLE, W.D.; KATCH, F.L.; KATCH, V. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992.
4-    WILMORE, J.H.; COSTILL, D.L. Basic energy systems. In: WILMORE, J.H.; COSTILL, D.L. Physiology of sport and exercise. Champaign: Human Kinetics, 1994.
5-    FOX, E.L.; BOWERS, R.W.; FOSS, M.L. Fontes de energia. In: FOX, E.L.; BOWERS, R.W.; FOSS, M.L. Bases fisiológicas da Educação Física e dos Desportos. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. 
6-    PAROLIN, M.L.; SPRIET, L.L.; HULTMAN, E.; HOLLIDGE-HORVAT, M.G.; JONES, N.L.; HEIGENHAUSER, G.J.F. Regulation of glycogen phosphorylase and PDH during exercise in human skeletal muscle during hypoxia. Am. J. Physiol. 278: E522-E534, 2000.
7-    Rogatto,G.P.Perfil metabólico durante o exercício físico:  influência da intensidade e da duração do esforço sobre a utilização de substratos energéticos. http://www.efdeportes.com/efd54/metab.htm
8-    Astrand, P.-O. & Rodahl, K. (1970) Textbook of Work Physiology, McGraw-Hill, New York.
9-    POWERS, S. K.; HOWLEY, E. T.  Fisiologia do Exercício: Teoria e Aplicação ao Condicionamento e ao Desempenho. São Paulo: Manole, 2000.
10-                      GOLLNICK, P.; HERMANSEN, L.  Biochemical adaptations to exercise: anaerobic metabolism.  Exercise and Sports Science Reviews.
11-                      HOLLOSZY J & COYLE EF. Adaptations of skeletal muscle to endurance exercise and their metabolic consequences. Journal of Applied Physiology. 
12-                      COOPER, K. N. The Aerobics Program for Total Well-Being. Bantam Books: Toronto, New York, London, Sydney, Auckland, 1982.
13-                      PATE, R.R. PRATT, M. BLAIR, S.N. Physiological activity and public health, a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine.